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Iscrizione Online MUSICAMPUS 2016

    Nome
    / Name
    (*)
    Cognome
    / Surname
    (*)
    Luogo di nascita / Place of Birth (*) Data di nascita / Date of Birth (*) gg/mm/aaaa
    Indirizzo / Address (*) Città / City (*)
    CAP / Postal Code (*) Provincia/Nazione - Province/Nation (*)
    CellulareMobile (*) Email(*)
    Altro recapito / Further phone number
    Nome Cognome del Genitore / Name & Surname of the Parent



    ISCRIZIONE E COSTI
    Selezionare le opzioni desiderate:
    Iscrizione/Registration fee € 80,00
    Formula Full € 480,00 (€ 160,00 senza vitto e alloggio)
    Formula Lab € 400,00 (€ 100,00 senza vitto e alloggio)
    Formula Stage € 400,00 (€ 100,00 senza vitto e alloggio)
    Disciplina Individuale aggiuntiva (€ 120,00)
    Musicampus Lab aggiuntivo (€ 40,00)
    Musicampus Stage aggiuntivo (€ 60,00)
    Senza vitto e alloggio (si provvede autonomamente al soggiorno)


    CORSI E DOCENTI
    Indicare tutti i Corsi, Laboratori, Stage da frequentare ed i relativi Docenti

    Disciplina (Formula Full)

    Indicare la disciplina principale prescelta nella Formula Full
    Docente
    Lab 1
    (Indicare il primo laboratorio scelto nella Formula Full o nella Formula Lab)
    Lab 2
    (Indicare il secondo laboratorio scelto nella Formula Full o nella Formula Lab)
    Lab 3
    (Indicare il terzo laboratorio scelto nella Formula Full o nella Formula Lab)
    Stage (Formula Stages)
    Indicare lo Stage prescelto nella Formula Stages
    Lab o Stage Aggiuntivi
    Disciplina Individuale Aggiuntiva
    Docente Disciplina Aggiuntiva



    DATI RELATIVI ALL'ALLOGGIO

    Data di arrivo gg/mm/aaaa
    Data di partenza gg/mm/aaaa
    Numero Notti pernottamento
    Sesso
    Intolleranze alimentari
    Indicare gli eventuali alimenti non tollerati
    Note
    Indicare preferenze (con chi alloggiare) e esigenze particolari



    Ho visionato ed accetto il regolamento in ogni sua parte/I confirm that have note of the condition of admission
    Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 675/96

    Verifica di sicurezza

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